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脑炎患儿被输错药后死亡事件，带给医护人员的6点启示新闻回放 近日，江苏省宜兴一位市民反映，9 月 8 日，5 岁的儿子朱某因高烧在江苏宜兴市人民医院儿科治疗期间，护士错将医嘱「甘露醇」拿成了「甲硝唑」。等到发现时，一整袋「甲硝唑」已经输入孩子体内。此后孩子病情加重，当天医治无效去世。 10 月 13 日，宜兴市卫健委和涉事医院曾组织家属协商处理此事。见面会上，涉事医院院方表示，根据专家进行的事故鉴定，院方只承担「轻微责任」，双方并未达成一致性意见。
对于这起对患儿用错药死亡事件，当事医院也发出通报：
输注甘露醇误输甲硝唑，患儿之后死亡，此输错药事件给业内外带来很大的震动。对患儿的不幸死亡，医护人员亦深感惋惜和痛心，当事医院也立即做出了处理和反应，并对两名当班护士做出辞退，对相关人员依法依规做出处理的决定。 前事不忘，后事之师。用错药事件频发，值得基层医护人员深刻自省和反思，并引以为鉴。 用错药事件在基层为什么会频发？ 发生用错药事件，原因不外乎以下几种： 1.医护人员责任心欠缺：无论医生护士上班时间就要在岗在位，注意力高度集中，不作与工作无关、分心的事情。 2.核对环节出了问题：患者用药，从下医嘱、取药、配制、用药时的查对到输液巡视等各个环节，都牵涉到核对，核心制度《查对制度》执行有缺陷、不到位，就会引发用错药事件。 3.看似、听似、多规药品的存在：有些瓶装、袋装液体，猛一看上去，不容易区分，有很大的相似之处，如字体一样大小，外观、颜色相同，极易造成拿错药的情况。这就是医护人员要面对的看似药问题。除了看似药，临床还有听似药、多规药品的存在，这些药品易混、难记，使用过程中极易出错。 ※ 二、严格执行《查对制度》 做好用药安全核查，每个环节都不能放过。 附“看似、听似、多规药品分类一览表
总之，用错药事件的发生，固然有药房发错药的问题，更有医护人员的问题，这其中，不仅有查对制度的执行，药品核对问题，更暴露出医务人员对药物相关知识掌握的欠缺，还有听似、看似、相似药的管理问题。作为患者用药的执行者、操作者，一定要为患者把好用药安全关。 |
